وذكرت المفوضية في بيان تلقت (المدى) نسخة منه، إن فرق تقصي الحقائق الرصدية للمفوضية وبعد التحقق الميداني لأثار حادث حريق مستشفى ابن الخطيب في بغداد أشرت الأسباب الرئيسية للحادث الأليم حيث تبين للمفوضية ما يلي :

2- اكتظاظ الردهات بأعداد الزوار من ذوي المرضى الراقدين في المستشفى، وهذا دليل على عدم التزام إدارة المستشفى بتعليمات الوزارة فيما يخص دخول المرافقين إلى ردهات الإنعاش والعزل.

3- عدم وجود منظومة إنذار مبكر في المستشفى لتحذير وإشعار المواطنين بالحريق أو الخطر.

4- أن معظم عملية الإنقاذ خلال الحريق للمرضى تمت من قبل المرافقين والأهالي، ولم يتم استخدام مستلزمات إطفاء الحريق الموجودة لعدم الانتباه لوجودها من قبل المواطنين، وهو ما يؤشر تقاعساً في أداء الواجبات من قبل إدارة المستشفى وفريق الدفاع المدني الذي وصل بعد ساعة من اندلاع الحريق.

5- نقلاً عن شهود العيان لفريق المفوضية أكدوا أن الطابق الأوسط للمستشفى احترق بالكامل وهو يضم أربعة ردهات كل ردهة فيها أكثر من 30 مريضاً، إضافة إلى تأثر الطوابق الأخرى في المستشفى وحصول حالات اختناق بين المرضى والمرافقين لهم بسبب غلق منظومة الأوكسجين كون معظم المرضى هم من المصابين بفيروس كورونا وحالات حرجة.

6- عدد الشهداء التقريبي وفقاً لشهادات حصل عليها فريق المفوضية قد يصل إلى 130 شهيداً من ضمنهم مرافقين للمرضى الراقدين في المستشفى، فضلاً عن وجود عدد من الشهداء الذين لم يتم التعرف على هويتهم بسبب شدة الحريق الذي شوه أجسادهم.

7- أشرت المفوضية من خلال فريقها أن هناك تقاعساً واضحاً من قبل إدارة المستشفى وعدم التحرك السريع لإنقاذ المرضى، فضلاً عن تأخر استجابة فرق الدفاع المدني التابعة للمستشفى وهذا يدل على عدم وجود عدد كاف من الكادر المختص الليلي المدرب لمراقبة الحالات الطارئة، وعدم التزام كوادر الدفاع المدني في المستشفى بواجباتهم، وتأخر وصول فرق الدفاع المدني التابعة لوزارة الداخلية.

وقالت المفوضية أنها "أشرت قصوراً واضحاً في مستوى تقديم الخدمات الصحية للمواطنين وانتهاكاً صارخاً لحقوق الإنسان خاصة (الحق في الصحة) من قبل الجهات الحكومية متمثلة بوزارة الصحة وإدارة المستشفى".

وطالبت المفوضية، "الجهات الحكومية بما يلي:

١- إحالة كل من يثبت عليه التعمد أو التقصير أو الإهمال بصورة مباشرة أو غير مباشرة في كل ما ذكر في الفقرات أعلاه في وزارتي الصحة والداخلية إلى القضاء ووفق القانون.

٢- تشكيل لجان رقابية ذات مستوى عالٍ من المهنية لمراقبة عمل المستشفيات في بغداد والمحافظات ليلاً ونهاراً للحفاظ على أرواح المواطنين، ومراجعة تطبيق شروط السلامة والأمان في المؤسسات الصحية والطبية ومشاريعها وهو ما أكد عليه تقرير ديوان الرقابة المالية حول سياسة وزارة الصحة بتوفير متطلبات الوقاية والسلامة المهنية في المؤسسات الصحية في العراق لسنة ٢٠١٧ وأيضاً تقرير المفوضية العليا لحقوق الإنسان بكتابها ذي العدد (٣٥٠٤) بتاريخ ١٧/٥/٢٠١٨ الذي تمت مفاتحة وزارة الصحة والبيئة به، لتوفير منظومات الإطفاء الذاتي والإنذار المبكر للحريق وخراطيم المياه الخاصة بإطفاء الحرائق، وزيادة أعداد أعضاء لجان الدفاع المدني المدربين على إجراءات السلامة والإنقاذ بالإضافة إلى الكوادر الهندسية المتخصصة بالأجهزة الطبية والمولدات الكهربائية وخزانات الوقود في كافة المستشفيات.

٣- تشكيل لجنة مهنية للتحقيق في سبب استمرار وتزايد الحرائق منذ سنوات في الدوائر الرسمية وغير الرسمية، واتخاذ التدابير اللازمة لمعالجة ذلك والتأكيد على الاستجابة السريعة من قبل الجهات الحكومية المعنية تجاه هكذا حوادث لتقليل الأضرار مع تشديد الإجراءات العقابية للمقصرين في هذه الحوادث.

4- تحقيق جبر الضرر الذي لحق بالأسر اثر وفاة أو إصابة ذويهم في حريق ابن الخطيب، والاقتصاص العادل للفاعلين والمسببين والمقصرين في أداء واجباتهم الوظيفية والقانونية.

وختمت المفوضية بيانها قائلة إنها "سوف تقوم باستكمال تحققها وتراقب عمل اللجنة التحقيقية الوزارية المشكلة من مجلس الوزراء وتأمل بأن تكون توصيات اللجنة بحجم المسؤولية والضرر المتحقق بما يسهم في منع وقوع هكذا حوادث مستقبلاً".